第370章 通过验收前先公开三处失误
第370章 通过验收前先公开三处失误 (第1/2页)“第一处,十五号患者重复抽血两次,第二次采血没有临床必要。”
七十二小时后的复盘会上,贺知舟把两张检验条码并排贴上白板。
方晓雯翻开护理记录。
“平台断线后,十五号从影像区回到观察区,接收护士没找到第一份纸质采血记录,重新开了一套血常规和凝血检查。”
“腕带号码没错,为什么找不到?”
“第一联留在分诊台,第二联跟着患者去了影像区,观察区只收到第三联,上面没有采血勾选栏。”
陈磊看向纸表模板。
“患者位置能追,已经做过的处置追不了。”
“改表,检查和用药单独设栏,转区前由送出方勾选,接收方复核。”
方晓雯拿起笔。
“电子平台恢复后呢?”
“纸表照样保留,别让系统一亮,纸就进垃圾桶。”
一名检查组成员翻到费用页。
“重复抽血没有影响治疗,金额也不高,可以列为一般改进项。”
贺知舟把检验结果夹进附件。
“抽掉的是患者的血,重复一次也得写。”
“这样报上去,会影响流程完整性评分。”
“评分不输血,也不止血,留着没用。”
苏半夏将第一页签完。
“写入正式问题清单,责任落在转区交接流程上,不落到单个护士身上。模板今天改完,明天夜班试跑。”
贺知舟翻到第二页。
“第二处,中心医院调给一院的第一批血液晚了两分钟。”
高启峰查看血库时间轴。
“出库时间没晚,转运车在北门等了两分钟,门岗要求补看纸质调拨单。”
“共享平台已经生成调拨编号,为什么还要纸单?”
“旧制度要求跨院血液离院时出示盖章联,门岗按原流程拦车。”
周建国当时没有绕开制度,重新补了盖章联,血液车因此晚出北门。
方晓雯把门岗记录投上屏幕。
“司机四点三十一分到门口,四点三十三分放行,摄像记录和签字时间对得上。”
“孙妍当时差两分钟会怎样?”
“库存还能撑,但谁也不能拿‘还能撑’当理由。”
高启峰在中心医院一栏补上整改。
“区域响应启动后,市血液调度编号代替院内盖章联,门岗扫码核验编号,不再重复审纸。”
“扫码坏了呢?”
“电话核对血库值班人员和箱体封签,先放车,手续后补,通话自动留档。”
苏半夏把整改时限写成二十四小时。
“两个门岗都改,一院别只盯中心医院。”
“第三处,十九号患者的纸质标签编号模糊。”
贺知舟将一张装进透明袋的标签放到桌上,尾号被雨水和手套上的血迹蹭花了一半。
陈磊认出那名患者。
“现场用的是油性笔,标签也防水,怎么还会花?”
方晓雯指向边角。
“笔刚写完就贴到湿毯子上,墨没干,转运时又被手套擦过,只剩腕带还能辨认。”
“扫码记录不是还在吗?”
“平台断了以后,扫码记录帮不上纸表。”
“最后怎么确认的?”
“腕带尾号、救护车编号、接收时间和伤情四项交叉核对,花了三分二十秒,没有发错患者。”
贺知舟将“三分二十秒”圈出来。
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