第375章 窃血综合征
第375章 窃血综合征 (第1/2页)抢救床旁，护士刚把患者的上衣解开。
陆仁便看见了他胸前那道纵行的手术瘢痕。
“以前做过心脏手术？”
“四年前，搭过桥。”随车进来的女人赶紧回答，“医生，他不会又心梗了吧？今天疼得比以前还厉害。”
患者四十六岁，额头上全是汗，右手始终按在胸口，听见妻子说话，勉强睁开眼睛。
“先别急，我们正在查。”
王剑波接过院前心电图，一边看，一边听急救医生交接。
患者在店里干活时突发胸痛，持续了近四十分钟，途中没有意识丧失，也没有明显呼吸困难。
最初测到左臂血压偏低，换到右侧后，两边收缩压相差五十多毫米汞柱。
院前医生因此没有贸然追加抗栓药物。
“监护接上，复查十二导联心电图，抽血送检，备血。”王剑波将听诊器放到患者胸前，“床旁超声叫一下，联系CT室，准备主动脉CTA。”
陆仁已经站到了床的另一侧，两只手同时搭住患者的桡动脉。
右侧搏动清楚，左边却弱了许多。
“老师，左侧脉搏明显减弱，左手也稍凉。”
护士重新测了一遍血压，右臂一百六十八，左臂一百一十五。
王剑波看了一眼数值，随后俯下身，继续问患者：“刚才是一下就疼得厉害，还是慢慢加重的？后背疼不疼？”
“胸口……压着疼，后来越来越重，背上倒还好。”
“左手呢？”
“酸，没劲。”
陆仁顺着问了一句：“是今天胸痛以后才这样，还是以前就有？”
患者喘了口气：“有一阵子了，举久了就酸。”
女人在旁边补充道：“他最近老说左肩膀累，我们还以为是颈椎。他干活又不肯歇，今天在修店里的卷闸门，左手一直托着上面的东西。”
王剑波皱了皱眉头。
突发剧烈胸痛，双上肢血压差明显，再加上一侧脉搏减弱，主动脉的问题必须尽快排除。
静脉通道建立后，镇痛和控制心率的处理陆续开始。
……
陆仁帮着核对既往用药，又问女人有没有带以前的出院记录。
“纸的在家里，手机好像拍过。”
“您找一下，尤其是手术记录和搭桥的位置。”
女人低头翻手机，手指在屏幕上划了好几次，连着点错了两个相册。
陆仁没有催她，转过身帮护士调整好监护导线。
床旁超声很快推了过来。
升主动脉能够显示的部分没有看到明确内膜片，但声窗有限，不能据此排除夹层。
倒是左心室前壁的收缩看起来稍弱。
王剑波看完，直接道：“按原计划做CTA，不能在这里等。”
患者被推出抢救区时，胸痛比刚送来时减轻了一些，但还没有消失。
陆仁走在床侧，忽然听见女人说：“医生，找到了，这个是不是？”
她把手机递过来。
照片有些歪，下面还压着半张缴费单，不过最关键的几行字能看清。
左内乳动脉接前降支，另外还有两根静脉桥。
陆仁看清第一行术式，又抬头看向患者垂在床边的左手。
“您平时走路、上楼，也会这样胸痛吗？”
“有时候会，歇歇就好了。”
“最近是不是左手干活的时候更容易发作？”
患者想了一下，缓缓点头：“这两天修东西，好像是。”
女人也跟着想起来了：“上周他在家装吊柜，也是先说胳膊酸，后来才捂着胸口。我让他去医院，他吃了药说没事。”
陆仁没有接着往下问，把手机上的记录给王剑波看了一眼。
王剑波看清术式，朝患者的左手看了一眼。
两人都没有急着下结论。
现在最要紧的，仍然是把危及生命的主动脉病变查清楚。
……
CTA的图像刚传到工作站，影像科医生便开始逐层查看。
“没有看到主动脉夹层，升主动脉、弓部这些位置都看过了。”
王剑波走近屏幕：“弓上分支呢？他左侧血压明显偏低。”
影像科医生往上翻了几层，鼠标停在主动脉弓旁边。
“这里有问题，左锁骨下动脉开口处重度狭窄，伴有钙化。”
屏幕上，那段血管里能够通过造影剂的地方明显变细，往远端才又逐渐恢复。
女人听见没有夹层，刚松了口气，又被后面半句话弄得紧张起来。
“那是胳膊的血管堵了？”
“先把人推回去，我们边监测边处理。”王剑波道。
陆仁仍看着屏幕。
锁骨下动脉的狭窄，可以解释左手无力和双臂压差，但对一个做过特定搭桥手术的人来说，它造成的影响，未必只在胳膊上。
“老师，他用的是左内乳动脉桥。”陆仁把刚才那张手术记录重新调出来，“这处狭窄，在内乳动脉起点的上游。”
王剑波顺着他的手指看过去，点了点头。
“你怀疑桥血管供血受影响？”
“有这个可能，甚至可能出现反向血流。但CTA现在还证明不了，得结合后面的检查。”
……
回到急诊科病房，王剑波已经打通了心内科住院总的电话。
他把胸痛、压差、搭桥术式和CTA结果一并交代清楚，随后才道：“麻烦你过来看看，患者症状还没有完全缓解。”
此时，第二份心电图正好打出来。
和院前那张相比，胸前导联出现了更明显的ST段压低。
第一批心肌损伤标志物也回报了，肌钙蛋白轻度升高。
胸痛并不是单纯由胳膊缺血引起的，心肌确实出了问题！
心内科住院总刘芳过来得很快，接过心电图便走到了床边。
“现在还疼吗？”
“还有一点。”
“以前搭桥以后，多久开始重新出现胸闷的？”
“前几个月，原来不多，最近次数多了。”
刘芳又查了两边脉搏，听完病史，把王剑波叫到电脑前。
“主动脉的问题排除了，但现在有持续缺血的证据，需要尽快做冠脉和桥血管造影，左锁骨下动脉也一起评估。”
陆仁将手机里的手术记录放大。
“刘老师，他最近几次明显发作，都和左手持续用力有关。今天修卷闸门，左胳膊先酸，之后胸痛加重。”
刘芳看了他一眼，问得很直接：“你考虑窃血？”
“对，但现在还只是怀疑，得看看那根内乳动脉里的血究竟往哪边流。”
听到这里，旁边的女人忍不住插话：“医生，他以前搭的桥，是不是又堵住了？”
刘芳转过身，换了个她能听懂的说法：“我们现在要查两件事，一是桥本身有没有堵，二是给这根桥供血的上游血管，有没有影响到它。”
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